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Funktionelle neurologische Störungen

Informationen zu einem häufigen Krankheitsmechanismus

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Die Medizin unterteilt Erkrankungen des Gehirns traditionell in zwei vermeintlich klar voneinander getrennte Kategorien: neurologisch und psychiatrisch. Zustände, für die eine unmittelbar erklärende organische Ursache nachweisbar ist, wie ein Schlaganfall, werden der Neurologie zugeordnet. Störungen ohne erkennbare organisch-strukturelle Ursache – zum Beispiel Depressionen oder Psychosen – werden als psychiatrisch eingestuft. Aber die Demarkationslinie zwischen Neurologie und Psychiatrie ist unscharf. Manche Erkrankungen wie beispielsweise Epilepsien, die wir heute als neurologisch ansehen, galten früher als psychiatrisch. Depressive und psychotische Zustände können infolge strukturell erkennbarer Verletzungen oder Entzündungen des Gehirns sowie bei Demenzen auftreten; unter diesen Vorzeichen werden sie heute als „organische“ psychiatrische Erkrankungen bezeichnet. Aber auch typische psychiatrische Erkrankungen ohne sichtbare strukturelle Schäden gehen mit komplexen Veränderungen der Hirnfunktion einher, haben also eine organisches Entsprechung.​

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Eine Gruppe von Patienten, deren Erkrankungen sich nicht eindeutig einer dieser beiden Kategorien zuordnen lassen, sind diejenigen mit „funktionellen neurologischen Störungen“ (FNS) – Erkrankungen, die wahrscheinlich auf Störungen des Zusammenspiels von Gehirn und Körper zurückzuführen sind. Diese Erkrankungen äußern sich in neurologischen Symptomen, die von Schwäche in den Gliedmaßen und Tremor bis hin zu Geh- und Sprachstörungen, Krampfanfällen und Störungen des geistigen Leistungsvermögens reichen. Die Symptome können denen anderer neurologischer Erkrankungen wie Epilepsie und Parkinson ähneln, lassen sich jedoch nicht durch strukturelle Anomalien in Gehirnscans oder andere auffällige Befunde routinemäßiger medizinischer Untersuchungen erklären. ​Funktionelle neurologische Störungen gehören zu den häufigsten Vorstellungsgründen in der Neurologie und sind Teil des Alltags in ambulanten Sprechstunden, Notaufnahmen und Kliniken. Etwa 80 bis 140 von jeweils 100.000 Menschen leben mit FNS (Finkelstein et al., 2025).

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Auch wenn kein Hirngewebe geschädigt und die Dysfunktion daher prinzipiell umkehrbar ist, sind diese Störungen alles andere als harmlos. Untersuchungen haben ergeben, dass Patienten mit FNS über ein Ausmaß an körperlicher Behinderung und psychischer Belastung berichten, das mit dem von Patienten mit Morbus Parkinson und Multipler Sklerose vergleichbar ist. Es dauert häufig viele Jahre, bis FNS als solche erkannt werden, und den Betroffenen eine passende Behandlung angeboten werden kann.

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Geschichte

​​Erst seit 2013, dem Zeitpunkt ihrer Aufnahme in die 5. Ausgabe des Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5), sind FNS eine offizielle Diagnose. Beschrieben wurden diese Störungen aber schon seit Jahrhunderten. Ende des 19. Jahrhunderts dokumentierte der Pariser Neurologe Jean-Martin Charcot FNS-ähnliche Symptome bei Frauen. Er vermutete, dass viele der Symptome seiner Patientinnen neurologischen Ursprungs waren und nahm „dynamische oder funktionelle Läsionen“ des Gehirns, die mit den damals verfügbaren Mitteln nicht nachweisbar waren, als Ursache an.

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Charcot demonstriert im Pariser Salpêtrière-Krankenhaus einen in Hypnose ausgelösten „hysterischen“ Zustand der Patientin Marie Wittman. Während ihrer Anfälle zuckte Wittman mit Armen und Beinen, murmelte unverständlich vor sich hin oder hatte Schaum vor dem Mund – ein Verhalten, das einem Krampfanfall ähnelte, aber nicht den Kriterien für Epilepsie entsprach. Heute ist zu vermuten, dass Wittman funktionelle Anfälle hatte, eine der häufigsten Erscheinungsformen Funktioneller Neurologischer Störungen. Beachtenswert ist, dass direkt gegenüber der Patientin eine Abbildung des „arc de cercle“ die erwartete Bewegungsschablone des hysterischen Anfalls instruierend zur Schau stellt.
Gemälde von André Brouillet, 1887 (WikimediaCommons)​​

Im 20. Jahrhundert verlor die Neurologie mit dem Aufkommen neuer Bildgebungstechnologien, die keine Hinweise auf Charcots mysteriöse Hirnläsionen ergaben, mehr und mehr das Interesse an dem Krankheitsbild. Stattdessen setzte sich eine andere Theorie zu dieser Erkrankung durch, die erstmals von Sigmund Freud aufgestellt wurde. Freud behauptete, dass die psychische Anspannung, die durch eine Verdrängung unerträglicher Gedanken und traumatischer Erinnerungen entsteht, in körperliche Symptome mit Symbolwert „konvertiert“ wird. Aus dieser Idee entstanden die Begriffe „psychogene Symptomstörung“ und „Konversionsstörung“, die bis heute gebräuchlich sind.

Das Ergebnis dieser Entwicklung ist, dass die meisten Neurologen Patienten mit funktionellen Symptomen an Psychiater überweisen, wenn die übliche organorientierte Diagnostik unauffällige Befunde ergibt und die Symptome denen von bekannten neurologischen Erkrankungen zwar ähneln, damit aber nicht wirklich zusammenpassen. Nun ist durchaus möglich, dass die Psychiatrie einen hilfreichen Beitrag zur Behandlung leisten kann, denn FNS überschneiden sich häufig mit Erkrankungen wie Depressionen und posttraumatischen Belastungsstörungen. Studien zeigen, dass Menschen mit FNS ein drei- bis viermal höheres Risiko als nicht-betroffene Kontrollpersonen haben, von einem früheren psychischen Stressor oder einem traumatischen Erlebnis in der Kindheit berichten zu können. Aber diese Faktoren allein können die Erkrankung nicht erklären. Mehr als die Hälfte der FNS-Patienten kann nämlich keinen psychologischen Auslöser identifizieren, sodass sich dann auch Psychiater nicht zuständig fühlen, und die meisten Menschen mit psychiatrischen Problemen entwickeln eben nicht die neurologischen Symptome, die bei FNS auftreten.

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Patienten mit Funktionellen Neurologischen Störungen wurden daher häufig ausgegrenzt und fehldiagnostiziert. Weder Neurologen noch Psychiater wollten etwas mit ihnen zu tun haben. Die Abwertung dieser Störungen hat sich auch in überwiegend negativ formulierten Bezeichnungen als nicht-organisch, somatoform, pseudo-neurologisch oder rundheraus „medizinisch unerklärbar“ niedergeschlagen, die ein falsches Verständnis von FNS als vorgetäuscht und eingebildet nähren.​

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Wie kann man Funktionelle Störungen verstehen?

​Menschen mit FNS berichten häufig, dass sie kein Gefühl der Kontrolle über das haben, was mit ihrem Körper vorgeht. Wenn als Erklärung und Ursache „unwillkürlicher“ Vorgänge aber keine strukturelle oder metabolische Störung zu finden ist: Gibt es dann vielleicht etwas anderes, was das Kontrollempfinden der Patienten beeinträchtigt?

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Ein zentrales Konzept im Zusammenhang mit FNS ist das des Handlungsbewusstseins (engl.: sense of agency). Gemeint ist das Erleben der eigenen, autonomen Urheberschaft von Handlungen; das Gefühl, etwas selbst zu bewirken oder zu tun. Handlungsbewusstsein basiert auf komplexen Rückkopplungsschleifen. Wenn ich beispielsweise meine Hand bewege, sendet mein Gehirn nicht nur einen Befehl an die Muskeln, sondern einen „Durchschlag“ davon auch an sensorische Hirnregionen, die das Ergebnis der Bewegung anhand von lebenszeitlichen Lernerfahrungen vorhersagen und mit eingehenden Empfindungen abgleichen. Wenn sich meine Hand bewegt, empfängt mein Gehirn Signale auf der Grundlage von Sinneseindrücken – „ich sehe, wie sie sich bewegt“, „ich spüre, wie sie sich bewegt“ –, die bestätigen, dass die Bewegung erfolgt ist. Wenn das, was ich erwartet habe, mit dem übereinstimmt, was ich wahrgenommen habe, dann habe ich das Gefühl, dass ich die Bewegung kontrolliert habe und ihr Urheber bin: „ich habe meine Hand bewegt“, nicht „meine Hand hat sich bewegt“. Diesem ungestörten Ablauf wird in der Regel nicht einmal bewusste Aufmerksamkeit zuteil.

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Wird im Abgleich von intern generierten Erwartungen mit der bewussten und unbewussten Wahrnehmung der Umwelt und des eigenen Körpers eine Diskrepanz (ein „Vorhersagefehler“) bemerkt, so werden meist die Annahmen aktualisiert, und man hat etwas Neues gelernt oder weiß, dass ein Vorgang noch nachjustiert werden muss. Auch hier bleibt das Empfinden der Handlungsautonomie intakt, und der Korrekturvorgang erreicht häufig gar nicht erst das Bewusstsein.

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Dieser kontinuierliche Abgleich von Vorhersagen und Wahrnehmungen ist ein hoch effizientes Funktionsprinzip unseres Gehirns. Aus dem Modell folgt, dass jede Form des Erlebens das Ergebnis einer mentalen Konstruktion ist, geprägt und beeinflusst von individuellen Lebenserfahrungen. Diese Konstruktion kann allerdings auch in die Irre gehen: Wenn nämlich der Vorhersage ein besonders hohes Maß an Präzision und Sicherheit zugesprochen wird, dann kann der Vorhersagefehler, statt durch eine Korrektur der Annahme, durch eine Verzerrung der bewussten Wahrnehmung in Richtung der Annahme reduziert werden. Ein alltägliches Beispiel hierfür sind optische Täuschungen wie Adelsons Schachbrett.

 

Gleichermaßen kann auch ein im Gehirn entwickelter Bewegungsentwurf verändert werden, um der mächtigen Vorhersage zu entsprechen – ohne die Möglichkeit einer bewussten Einflussnahme. Eine solche „Sabotage“ des integrativen Erlebens und der Bewegungssteuerung geht häufig mit einem gestörten Gefühl der Handlungsautonomie einher, und die Funktionsstörung wird auf bewusster Ebene als Symptom wahrgenommen.​

Adelson's Schachbrett-Illusion als Beispiel einer Verzerrung der Wahrnehmung: Die aus Erfahrung verinnerlichte Erwartung, dass der Schatten eines Objekts eine Fläche dunkler erscheinen lässt, als sie „in Wirklichkeit“ ist, führt zu der Wahrnehmung, dass Feld B heller sei als Feld A – obwohl beide den genau gleichen Grauton aufweisen.

Wahrnehmungen oder Bewegungen können also verzerrt werden, Symptome können hervorgerufen und ihr Verlauf kann bestimmt werden werden, ohne dass eine strukturelle Schädigung vorliegt. Dennoch: Ganz spurlos bleibt eine Neigung zu solchen Fehlkonstruktionen des Erlebens nicht. Untersuchungen der Stoffwechselaktivität im Gehirn konnten zeigen, dass sich die Aktivitätsmuster im Gehirn unterscheiden, je nachdem, ob bei einem Menschen eine unwillkürliche Bewegung auftritt oder er diese Bewegung simuliert. Auf dieser Beobachtung fußt die Bezeichnung „funktionelle neurologische Störung“: Die Struktur des Gehirns erscheint im Allgemeinen intakt, seine Funktionsweise ist aber gestört. Eine geläufige Metapher ist daher, dass es sich bei FNS weniger um ein „Hardwareproblem“ als vielmehr um eine „Softwarefehlfunktion“ handelt, die eine Überlastung der Interaktion von Gehirn, Geist und Körper ausdrückt.

 

Mit „Software“ sind nicht nur Psyche, Gedanken, Erinnerungen und Gefühle gemeint, sondern auch Körper- und Schmerzwahrnehmung, Koordination und andere Leistungen des Gehirns. Wesentlicher Schauplatz ist dabei der rechtshirnige Übergangsbereich von Schläfen- und Scheitellappen (engl.: temporo-parietal junction, TPJ). Diese Region gehört mehreren Netzwerken des Gehirns an. Sie spielt eine wichtige Rolle beim Abgleich von gewollter Aktion und resultierender Bewegung. Bei funktionellen Störungen ist ihre Aktivität und Wechselwirkung mit bewegungsvorbereitenden und selbst-referentiellen Hirnregionen verändert. Dadurch ist die Fähigkeit des Gehirns, den Körper wahrzunehmen und zu kontrollieren, beeinträchtigt.

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Für das Auftreten Funktioneller Störungen sind biologische, psychische und soziale Faktoren mit je­weils variablen Anteilen von Bedeutung. Auf biologischer Seite spielen genetische und epigenetische Varianten eine Rolle, die individuelle Ausprägung von Stressreaktionen und etwaige Erkrankungen. Psychische Faktoren können u. a. Angst, Depressionen und traumatische Erinnerungen sein, als soziale Faktoren kommen u. a. Stress und Störungen im familiären und gesellschaftlichen Umfeld und auf spiritueller Ebene in Betracht. Viele dieser Faktoren können sowohl prädisponierend als auch aus­lösend oder/und aufrechterhaltend in Bezug auf Funktionelle Störungen wirken.

Diagnose und Behandlung

Funktionelle Neurologische Störungen sind heutzutage keine Ausschlussdiagnose mehr – also keine Bezeichnung für den unerklärlichen Rest, auf den keine anderes Etikett passt. Dies auch deshalb, weil es unmöglich ist, alles, was bekannt ist, in eine Abklärung einzubeziehen, und weil das Wissen um andere, auszuschließende Erkrankungen in der Medizin und bei jedem einzelnen Arzt begrenzt ist. Vielmehr fußt die Diagnose auf „positiven“, also spezifischen Zeichen.

 

Ein charakteristisches Merkmal funktioneller Störungen ist ihre Wechselhaftigkeit (Inkonsistenz), z.B. in Abhängigkeit von Situation und Aufmerksamkeit. Das Erkennen und Erleben dieser Wechselhaftigkeit deckt nicht etwa einen dem Patienten anzulastenden Widerspruch auf („passt nicht“) und mindert in keiner Weise die Glaubwürdigkeit des Patienten, sondern kann den funktionellen Störungsmechanismus und den therapeutischen Ansatzpunkt erfahrbar machen und damit belegen, dass eine Erholung möglich ist. Je früher ein Patient mit FNS in konkreter, nachvollziehbarer Weise die korrekte Diagnose erhält, umso besser sind die Erfolgsaussichten der Therapie.

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Zur Behandlung ist ein multidisziplinärer Ansatz entscheidend, der idealerweise integrativ angebahnt und begleitet wird. Physio- und Ergotherapie sind sehr wichtig, oft nicht in der klassischen, neuro­physiologischen Form des gezielten Beübens von Defiziten, sondern in einer spielerisch-variablen Ausgestaltung, die gestörte Bewegungen eher beiläufig trainiert. Auch Psychotherapie ist essenziell, vor allem deren verhaltenstherapeutische und körperorientierte Ansätze. Im Zuge der Behandlung können individuelle Auslöser der Störung identifiziert, Bewältigungsstrategien vermittelt und die Verarbeitungsmuster des Gehirns neu gelernt werden. Begleiterkrankungen, die FNS-Symptome aus­lösen oder verschlimmern können, wie z.B. Migräne, Depression, Panikattacken oder Schlafstörungen, sollen in der Regel mitbehandelt werden.

 

Weitere Informationen

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